組合員本人の居住物件へのご加入が、その他の物件へのご加入の条件です。
※は必須項目です。

お名前※

お名前（カナ）※

電話番号（日中連絡のとれる番号）※　例）090-0000-1234

以下のあてはまる項目にチェックしてください。

１　建物区分※
木造耐火構造

２　物件種類※
持家借家：借家人賠償特約付帯する借家：借家人賠償特約付帯しない（４〜６については記入不要です）空家･別荘等（建物100口、家財50口が加入限度です）

３　世帯人数※　 人

４　建物所有者
本人配偶者子本人・配偶者の親組合員のきょうだい組合員の子の配偶者
（空家・別荘等の方は、本人または配偶者が所有者の場合のみご加入できます）

５　建物所在地
特定地域（東京、千葉、埼玉、神奈川、静岡、愛知、奈良、滋賀、京都、大阪、兵庫）上記特定地域以外

６　居住面積　 ㎡

７　風水害特約（地震等見舞金付）※
付帯する付帯しない

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限度いっぱいまで加入した際の年額掛金･最高保障額をお見積りします。

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