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氏名（フリガナ）※

郵便番号

住所

住所（フリガナ）

生年月日※
　年月日（才）

電話番号※

FAX番号

メールアドレス※

氏名

氏名（フリガナ）

契約者との関係：
配偶者同居の親族別居の扶養の親族

生年月日
　年月日（才）

登録番号

車体番号

お車の型式（バイクの方は入力不要）

排気量

初度登録年月または初度検査年月（バイクの方は入力不要）
年月
ハイブリッドカーの有無（バイクの方は入力不要）
ハイブリッドカーハイブリッドカーではない

他の保険・共済契約の有無
無し有り

現在ご加入の保険会社名等

満期日
令和年月日

現在の等級（引き受けは5等級以上）：等級
事故有係数適用期間：
無し有り（年）
現在ご契約期間中の事故回数：回

同居の方で、ご契約のお車を運転される一番若い方の年齢：才
運転者限定：
本人・配偶者限定無し

対人賠償：
無制限その他（円）

対物賠償：
無制限その他（円）

超過修理費用特約：有り無し
人身傷害：
5000万円3000万円その他（円）

車外担保：有り無し

搭乗者傷害（部位・症状別払）：
1000万円500万円300万円200万円

車両共済：
一般車両車対車+危険限定
車両価格（オプション込）：万円

免責金額：
0円0-10万円5-10万円7-10万円10万円

その他特約：
弁護士費用特約宿泊移動費用特約原付バイク特約